Gerichte aandacht voor beheersing en bestrijding van fraude

Volgens recente berekeningen van de Algemene Rekenkamer wordt jaarlijks voor een bedrag van drie tot zes miljard euro gefraudeerd in de zorg. Zorgfraude ondermijnt daarmee het zorgstelsel. Helaas is het een realiteit, waarbij in het kader van de Wet langdurige zorg (Wlz) vooral sprake is van fraude met het persoonsgebonden budget (PGB). De beheersing en bestrijding ervan is voor CZ dan ook een uiterst serieuze zaak. 

“In zijn algemeenheid houdt fraudebeheersing in dat we er alles aan doen om fraude in de zorg te voorkomen, en dat we de gevallen opsporen die we desondanks niet kunnen voorkomen”, zegt Gert-Jan Spikmans, manager van het Bureau Bijzonder Onderzoek (BBO) van CZ. “We doen dit door intensief samen te werken met de gehele keten van het zorgkantoor, van zorginkoop tot controles. Essentieel voor een goede fraudebeheersing is dat preventie en detectie én continu leren van ervaringen breed worden gedragen. Fraudebeheersing is bij het zorgkantoor dan ook van iedereen.”

Mike Wagtmans, specialist fraudebeheersing bij BBO, vult aan: “Als er mogelijke fraude gedetecteerd is, doen wij er onderzoek naar. Na zorgvuldig onderzoek confronteren wij de pleger met de feiten, gevolgd door een advies richting het zorgkantoor. Daar worden de uiteindelijke maatregelen genomen, en bij fraude gaan die verder dan alleen het ‘vervolgen’ van de fraudeur. We kijken ook naar mogelijkheden voor verbetering in onze werkprocessen en de wet- en regelgeving, om de vastgestelde vorm van fraude in de toekomst te voorkomen.” 

PGB-fraude

Als het om de langdurige zorg gaat, de zorg dus die onder de Wlz valt, doet de meeste fraude zich voor bij het PGB. “De medewerker besteedt daarom in de verschillende stadia van het PGB-traject – van aanvraag tot controle – aandacht aan de preventie en detectie van fraude”, zegt Spikmans. “Denk bij preventie aan extra controles, bijvoorbeeld of de zorg die wordt ingekocht ook past bij de zorgvraag en of dit alles realistisch is. Waar nodig heeft de medewerker ook aandacht voor de mensen in de omgeving van de budgethouder. Is daarbij sprake van opvallend of onverklaarbaar gedrag, dan wordt altijd doorgevraagd om de feiten helder te krijgen.”

Wagtmans: “Wat we helaas wel vaker zien, is dat de DigiD-inloggegevens van de budgethouder worden gedeeld. Dat is een trigger voor nader onderzoek. Alles wat we doen is in het belang en ter bescherming van de budgethouder, zodat die de zorg krijgt waarop hij of zij recht heeft. De meeste zorgbehoevenden in de Wlz zijn relatief kwetsbaar. Bij het zorgkantoor ligt het accent dan ook op hen extra beschermen tegen fraudeurs. De budgethouder zelf is zelden de fraudeur. Dit zijn vaak juist de mensen uit diens omgeving of de zorgverleners. Waar fraude op de loer ligt, proberen we de budgethouder te begeleiden naar zorg die wordt geleverd door onze gecontracteerde zorgpartners. Wat dit betreft is ons werk dus echt anders dan bij de zorgverzekeraar, waar de mensen over het algemeen beter zelfredzaam zijn.” 

Uitdagingen

Het werk van Spikmans en Wagtmans is niet zonder uitdagingen. “De wet- en regelgeving bijvoorbeeld”, zegt Spikmans, “want die beperkt in sterke mate ons recht om voor fraudebeheersing belangrijke informatie proactief te delen met andere partijen in de keten zoals gemeenten. Hierdoor komt het voor dat een fraudeur die bij de gemeente al is opgespoord in onze sector kan doorgaan met frauderen. Een ander punt is dat we geen bijzondere opsporingsbevoegdheden hebben. We mogen bijvoorbeeld geen administratie in beslag nemen of onverwacht de administratie inzien. Dit kan fraudeurs de tijd geven om administratie te vervalsen. Vervolgens sturen ze die dan op een later moment naar BBO, waardoor ze de fraude weten te verbloemen. Gelukkig zijn wij wel zo inventief dat we hier toch nog regelmatig doorheen prikken. En als we fraude hebben vastgesteld, dan treden we hard op en vorderen we alles terug, inclusief de kosten die BBO heeft gemaakt. Bovendien doen we in het gros van de zaken aangifte bij de politie. Bij CZ hanteren we hiervoor het principe van high trust en high penalty.”

De Sociale Verzekeringsbank speelt een belangrijke rol in de keten. “Maar helaas voeren ze op dit moment hun rol niet volledig uit”, zegt Wagtmans. “Dit komt omdat ze van mening zijn dat ze vanwege juridische beperkingen geen fraudesignalen met de zorgkantoren mogen delen. We zijn in gesprek om de samenwerking op deze punten te verbeteren. Ondertussen zien we helaas een toename in het aantal frauduleuze netwerken dat in de zorg actief is. Relatief gezien zijn de kleine zorgbedrijven – met minder dan tien medewerkers – oververtegenwoordigd in de groep fraudeurs. En juist deze kleine bedrijven worden tot op heden niet getoetst op toetreding tot de zorg via de Wtza-toetsing. Dat is immers niet vereist voor deze bedrijven. Wetgeving op dit gebied is in de maak, maar vooralsnog kan iedereen een klein zorgbedrijf beginnen, ongeacht diens zorgachtergrond of het ontbreken daarvan. En daarmee hebben zogenaamde zorgcowboys de zorg helaas ook weten te vinden. Je moet hierbij denken aan mensen die veroordeeld zijn voor bijvoorbeeld drugs-gerelateerde criminaliteit.”

Er is nog een punt, zegt Spikmans: “Door de krapte in de markt staat het zorgaanbod zo onder druk dat mensen soms genoegen nemen met de minimale zorg die ze van fraudeurs krijgen. Hiertegen in opstand komen, houdt het risico in zich dat ze helemaal zonder zorg komen te zitten omdat er te weinig aanbod van zorgbedrijven is. Dit is een groot risico, waarvan fraudeurs slim gebruikmaken. En dat is schadelijk, ook in het licht van de beweging om mensen zo lang mogelijk prettig thuis te laten wonen. Dit kan alleen als het op een veilige en verantwoorde wijze gebeurt. Fraudebeheersing is essentieel om hier grip op te houden.” 

Stappen gezet

Het zorgkantoor is laagdrempelig en toegankelijk voor het melden van fraude, vult Spikmans aan. “Dit kan via onze website of telefonisch en desgewenst ook anoniem”, zegt hij. “Als zorgkantoren werken we onderling ook samen. Via BBO delen we ook informatie over fraudeurs en de werkwijze die zij hanteren. Verder zijn er andere ketenpartners – de Nederlandse Zorgautoriteit, de Nederlandse Arbeidsinspectie en gemeenten – die BBO voorzien van fraudesignalen.” 

Beiden zijn tevreden over de stappen die BBO de afgelopen jaren heeft gezet in het kader van het beheersen en bestrijden van fraude. “Er is voortdurend aandacht om de medewerkers alert te houden om mogelijke fraude in een vroeg stadium te onderkennen”, zegt Wagtmans. “We bieden hiervoor als BBO met regelmaat gerichte trainingen en presentaties aan. Ook de korte lijnen die we hebben met de collega’s van het zorgkantoor dragen bij aan de succesvolle aanpak van fraude.”